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QUAND LA COLLECTION DEVIENT PATHOLOGIQUE : LE SYNDROME DE DIOGENE

Cet article vient du site :

SERVICE de PSYCHIATRIE et de PSYCHOLOGIE MEDICALE – CHU ANGERS

UN COLLECTIONNISME SINGULIER : LE SYNDROME DE DIOGENE

Léon V*. ;Rannou-Dubas K*. ; Barré J.** ; Gohier B*. ; Goeb J.L.* ; Garre J.B*
*service de psychiatrie, **service de Gérontologie, CHU d’Angers.

 

Le syndrome de Diogène a été décrit en 1975 par Clark pour caractériser, chez la personne âgée, un trouble du comportement associant une négligence extrême de l’hygiène corporelle et domestique ainsi qu’une syllogomanie (accumulation d’objets hétéroclites) qui conduisent à des conditions de vie insalubres. Le diagnostic est clinique et nécessite la visite de l’habitat.

La littérature tend à classer un tel syndrome parmi les  » entasseurs pathologiques « . Ces derniers se différencient des collectionneurs du fait d’un entassement sans ordre, ni méthode, d’objets hétéroclites. Pour Saladini, l’entassement est  » un symptôme transnosographique  » qui peut être relevé dans les troubles obsessionnels compulsifs, les schizophrénies, les démences, le syndrome de Diogène et chez des sujets cérébro-lésés. [21]

On se souvient généralement des syndromes de Diogène rencontrés, qualifiés de  » curiosité gériatrique marquante « . C’est notamment notre rencontre avec Madame D., dans le cadre de la psychiatrie de liaison, et le décalage important entre la façon dont elle s’est présentée à nous et les faits rapportés par sa fille sur l’état de saleté de son domicile, qui nous ont conduit à analyser la littérature afin de mieux appréhender le syndrome de Diogène.

Après avoir exposé le cas clinique, nous aborderons successivement :

– l’historique de ce syndrome,

– les aspects cliniques, étiopathogéniques et psychopathologiques,

– et enfin, les questions éthiques soulevées devant la fréquence de refus d’aide de ces patients lors de leur prise en charge.

Cas clinique 

Madame D., née en 1920, est hospitalisée dans le service de gérontologie du centre hospitalier universitaire d’Angers pour des ulcères variqueux importants des membres inférieurs sur un terrain d’insuffisance veineuse.

Il s’agit d’une femme âgée de 82 ans retraitée, veuve depuis douze ans après le décès de son époux par cancer et vivant seule à son domicile. Elle a cinq enfants dont un fils décédé d’un cancer il y a sept ans.

A l’admission, Madame D., accompagnée par ses filles, pleure et s’inquiète énormément pour ses chats. L’examen clinique à l’entrée relève une incurie au premier plan en dehors des ulcères de jambes, le reste de l’examen est sans particularité. Le score obtenu au Mini Mental Test s’élève à 29/30. La patiente est totalement autonome à la toilette, à l’habillage ainsi qu’à la marche.

La rencontre avec la famille nous apprend que Madame D., confinée dans sa maison ne sortait quasiment plus. Elle n’assurait plus son hygiène personnelle ni même l’entretien et la sécurité de son logement. Dans le détail, Madame D., ne résidait qu’au rez de chaussée de sa maison avec un vingtaine de chats. Elle aimait conserver vêtements ( particulièrement ceux de ses enfants et de son époux) et surtout des revues de mode dont la date témoignait d’une évolution ancienne. Enfin, elle appréciait particulièrement la compagnie des chats. A l’intérieur du domicile régnait une odeur nauséabonde liée à la présence de multiples chats, de cadavres de chats et d’excréments de ces derniers à l’origine de plaintes du voisinage pour nuisance. De nombreuses pièces notamment à l’étage, étaient inaccessibles du fait de l’entassement de multiples piles de magasines et autres objets divers.

A l’entretien avec Madame D., le contact est bon et syntone. Il n’existe pas d’élément confusionnel. On ne retrouve pas de trouble thymique franc, ni même de processus délirant malgré une tonalité persécutive sous-jacente à l’égard du voisinage. Néanmoins, la situation d’hospitalisation semble la déstabiliser entraînant un sentiment de détresse et une insomnie. Elle dénie ses troubles et offre une justification à sa façon de vivre. Elle n’exprime aucune critique de sa situation. Elle évoque simplement son désir de retourner dans sa maison afin d’y retrouver ses souvenirs. Lorsqu’on lui demande de les préciser, elle rapporte les décès de son époux, de son fils et ceux du mari, de deux enfants et d’un beau frère de sa fille. Elle exprime sa nostalgie de ses enfants plus jeunes. Elle rapporte également le cambriolage de son domicile qui s’est produit il y a huit ans. Enfin, elle affirme ne pas aimer jeter et préférer conserver.

L’évolution dans le service est simple et jamais le comportement de la patiente n’est inadapté. Elle finit par accepter après un long refus un projet d’hébergement en foyer logement voire en maison de retraite. Une mesure de protection des biens, de type tutelle, est également effectuée durant l’hospitalisation.

Au total, l’entretien n’a pas permis de retenir une pathologie psychiatrique nosographiée. Nous avons pu repérer au cours de cet entretien un attachement particulier à certains souvenirs ainsi qu’une certaine méfiance, sans organisation pathologique de la personnalité. Le diagnostic de syndrome de Diogène a pu être posé grâce à la description du logement par sa fille, confirmée par des photographies.

Historique

Clark et al. en 1975, dans une étude portant sur 30 patients de plus de 65 ans hospitalisés pour une pathologie aiguë et pour une extrême négligence d’eux-mêmes, ont décrit des patients vivant dans des conditions de saleté majeure, accumulant toutes sortes d’objets inutiles et de détritus dans leur habitat. Ils ont considéré ce trouble du comportement comme un syndrome qu’ils baptisèrent :  » syndrome de Diogène « . Cette terminologie fait référence au célèbre philosophe grec du IV siècle avant J.C, Diogène, chef de file des cyniques et disciple de Socrate. Ce dernier, crasseux aux cheveux longs et négligés, vivait dans un tonneau et méprisait les conventions sociales en exprimant son dédain pour l’humanité. Il n’avait pour seuls biens qu’un manteau et une besace. Tel était son choix de vie.[3,5,7,12]

Cependant, ces auteurs n’ont pas été les premiers à s’intéresser à ces situation cliniques. En effet, Mac Millan et Shaw, psychiatres anglais, ont publié en 1966, un étude concernant 72 personnes âgées qui avaient pour traits communs de vivre dans des conditions d’hygiène effroyables personnelles et domestiques associées à un retrait social à Nottingham. L’incidence de ce trouble s’élevait à 0.5‰ dans cette ville. Les auteurs ont évoqué l’effondrement des normes de propreté personnelle et d’environnement, et ont qualifié ce trouble de  » syndrome de décompensation sénile « .[11]

Approche descriptive

Quelques données épidémiologiques

Alors que dans les premières études, le trouble apparaissait spécifiquement chez les personnes âgées de plus de 65 ans, les travaux récents le décrivent également chez des sujets jeunes.

On retrouve une prédominance chez les femmes (sexe ratio H/F de 1/3), qui sont souvent veuves. [8,12,13]Enfin, il a été décrit de rares cas de Diogène à deux.[7,19]

Clinique

Ces sujets, qui ont fréquemment conservé leur autonomie, sont souvent repérés fortuitement lors d’une hospitalisation pour une pathologie médicale aigüe intercurrente, soit par la révélation de leurs conditions de vie par leur entourage familial, soit enfin lors de plaintes du voisinage pour nuisance (puanteur, vermines…).

A partir des différents travaux, il est possible de définir les caractéristiques cliniques du syndrome de Diogène :

– un comportement de négligence de l’hygiène corporelle et du lieu de vie,

– une syllogomanie qui correspond à un collectionnisme morbide d’objets très divers (boites, journaux, aliments, détritus, excréments..),

– un déni de la réalité et une absence de honte relative à leur condition de vie,

– un isolement social,

– une personnalité pré-morbide :méfiante, rusée, distante, une tendance à déformer la réalité,

– un refus de toute aide vécue comme intrusive.

Notons que Clark ajoutait à ces critères diagnostiques, l’absence d’altérations cognitives.

Il est important de souligner que c’est la visite du domicile qui va aider à confirmer le diagnostic.

Enfin, ces situations ne semblent pas être en relation avec des problèmes financiers, les revenus de ces sujets étant régulièrement corrects, voire aisés.

Etiopathogénie

Dans la littérature, on relève différentes hypothèses concernant l’étiopathogénie de ce trouble du comportement. Par conséquent, il n’existe pas de consensus sur les mécanismes étiopathogéniques. Néanmoins, deux courants semblent coexister : l’un qui rattache le syndrome à une pathologie psychiatrique et l’autre qui évoque le choix d’un mode de vie et l’expression du libre arbitre, à l’image de Diogène.

Pour Clark, qui ne retrouve pas de pathologie psychiatrique ni d’altération cognitive chez la moitié de ses patients, le syndrome de Diogène correspondrait à une réaction au stress spécifique du sujet âgé, survenant sur une personnalité prédisposée comportant des traits d’anxiété, d’humeur morose et d’attitude de retrait. Cette réaction constituerait une attitude active et non une dégradation passive. Néanmoins, certains auteurs comme Rosenthal, ont formulé des critiques concernant cette étude. En effet, sur les 30 patients inclus 14 sont décédés et donc les résultats des tests d’intelligence et de personnalités ne reflètent que ceux des 16 patients restants. On peut s’interroger sur l’état mental de la moitié manquante. [18]

Mac Millan et Shaw ont retrouvé sur leur population de 72 sujets, 38 patients psychotiques et 34 patients indemnes de toute pathologie mentale dont 11 présentaient des signes de dépression réactionnelle.[11]

Dans la littérature anglo-saxonne plus récente apparaît un consensus considérant qu’au moins la moitié des patients  » Diogène  » souffre de pathologies psychiatriques. Parmi les troubles cités, on note : la démence, l’alcoolisme, les paraphrénies, mais aussi la schizophrénie chez des cas jeunes, et enfin des TOC.[6] L’étude de Halliday recense 70% de troubles psychiatriques.[9]

Concernant les démences, certains travaux proposent l’hypothèse d’un dysfonctionnement du lobe frontal. En effet, la démence frontale et le syndrome de Diogène partagent des symptômes communs comme l’hostilité, une anosognosie et une syllogomanie interprétée comme une forme de persévération motrice. Enfin, il a été constaté dans certains cas une évolution secondairement démentielle. Ne peut-on pas interpréter alors le syndrome de Diogène comme précurseur d’une démence, et souligner l’intérêt d’études prospectives dans lesquelles seraient effectués des bilans psychométriques et des examens d’imagerie cérébrale ? [1,8]

En France, Monfort, dans son ouvrage de psychogériatrie, classe le syndrome de Diogène dans les névroses d’involution. Une étude française réalisée par Taurand et al., a étudié le statut médico-social de 21 patients âgés de plus de 60 ans vivant dans un taudis et ayant été hospitalisés pour des causes somatiques. Elle retrouve  un éthylisme chronique dans 57% des cas, des signes de détérioration intellectuelle dans 80% des cas ( MMS< 23/30). Un seul cas de Diogène est diagnostiqué car il est réservé aux sujets indemnes de toute pathologie psychiatrique. Pour ces auteurs, l’absence d’affection mentale reflète le libre choix du mode de vie.[20] D’autres comme Chebili, réservent également ce diagnostic aux sujets sans pathologie mentale, respectant la référence au philosophe Diogène.[4]

Approche psychopathologique

Comment peut-on appréhender ce trouble du comportement : s’agit-il d’une réaction pathologique de retrait pouvant évoquer une conduite délirante de type paranoïaque ou un mode de vie qui résulte d’un libre choix ? Là encore, différentes hypothèses peuvent être formulées.

Une équipe suisse de Genève a proposé une hypothèse concernant la structure de la personnalité de ces patients en relevant chez eux une angoisse de morcellement, un mode de relation d’objet de type fusionnel, un mécanisme de défense représenté par le déni et un délire paranoïaque qui n’est pas toujours retrouvé. Ainsi, se profile une structure de personnalité de type paranoïaque.[3]

Clark, comme nous l’avons déjà décrit, interprétait ce trouble comme une réaction au stress de la personne âgée sur une personnalité prédisposée, mais sans pathologies psychiatriques avérées.[5]

Chebili, quant à lui, aborde la problématique de deuil devant la fréquence des antécédents de deuil retrouvés dans l’histoire personnelle des patients. Les pertes itératives, notamment au cours de la vieillesse, exposent les sujets âgés à des blessures narcissiques et à la problématique de perte d’objet.[9] Cet auteur renvoie également à la problématique du  » Moi-peau  » chez des personnalités narcissiques :  » grâce à l’organisation du Moi-peau en double paroi, la relation contenant-contenu est préservée, le Moi psychique reste intégré dans le Moi corporel. Lors d’une blessure narcissique comme une perte, afin de suturer le Moi peau altéré ayant perdu sa fonction de contenant, se produit l’accumulation d’objets « .[4]

Dans notre cas exposé, les troubles observés tels que l’accumulation d’objets appartenant à ses enfants devenus grands et indépendants ainsi que ceux de son époux décédé, ne reflètent-ils pas des difficultés de séparation, une problématique de perte ? L’accumulation n’aurait-elle pas une fonction de colmatage, de réassurance chez cette patiente confrontée à de nombreuses pertes ?

Enfin, si comme le suggèrent les organisateurs de cette journée,  » collectionner c’est être capable de vivre son passé « , alors les comportements d’amassement traduiraient-ils une incapacité à perdre, à lâcher, à oublier son passé, à faire un travail de deuil, de séparation ?

Prise en charge et questions éthiques

Face à de telles situations médico-sociales, la question qui se pose aux médecins est celle de savoir s’il s’agit d’un choix de vie ou d’une réaction pathologique. Le cas du libre choix, interroge le médecin sur le respect d’autrui et de sa liberté, ainsi que sur le devoir d’interventions. Il est important de rappeler que la loi française n’impose aucune obligation de soins à toute personne jouissant de sa pleine capacité et qu’il n’existe pas de comité d’éthique statuant sur le devenir social des personnes âgées. Mais jusqu’où peut-on laisser s’exercer le libre arbitre ?

La démarche doit donc être cohérente et rigoureuse : rechercher une pathologie sous-jacente (démence, troubles psychiatriques..), réaliser une évaluation médico-sociale en prenant contact avec le médecin traitant et en rencontrant la famille, en visitant le logement afin de confirmer et de mesurer la dégradation, et ce, avant toute prise de décision (mode d’ hébergement, mesure de protection de biens etc…). Ensuite se pose le problème décisionnel qui exige la concertation de la famille.[19]

Beaucoup d’équipes soignantes soulignent la nécessité, dans le cadre des syndromes de Diogène, de créer un espace relationnel de confiance avec ces sujets qui refusent les aides proposées, souvent ressenties comme intrusives.  » Il faut savoir vaincre progressivement les réticences et faire comprendre les bénéfices d’une vie en communauté en l’aidant dans le travail de deuil « .[2,3,20]

Conclusion

La rencontre avec Madame D. nous a permis de faire une revue de la littérature sur un syndrome peu documenté dans les ouvrages de psychiatrie. Néanmoins, il demeure des interrogations concernant l’étiopathogénie d’un tel syndrome : expression d’un libre arbitre, ou syndrome hétérogène recouvrant des situations médicales, psychiatriques et sociales multiples ? Enfin, la prise en charge de ces patients renvoie tout clinicien à des questions éthiques pouvant interroger la légitimité de ses interventions.

Bibliographie

1.Beauchet O., Imber D., Cadet L., Blanc P. , Ramboa P., Girtanner C., Gonthier R. Le syndrome de Diogène du sujet âgé : forme clinique d’un dysfonctionnement frontal ? A propos de 4 observations. Rev. Med. interne 2002; 23: 122-31

2.Chabert M.J, Kocher Y. Comment entrer en communication avec des personnes âgées qui nient leurs problèmes médico-sociaux ? Med et Hyg 1992 ; 50 : 2990-2

3.Chabert M.J, Kocher Y. Le syndrome de Diogène. Gérontologie et société 1993 ;64 :132-44

4.Chebili S. Le syndrome de Diogène : état pathologique ou expression du libre arbitre ? Synapse 1998 ; 144 :35-8

5.Clark A.N, Mankikar G.D. Diogenes syndrome a clinical study of gross neglect in old age. Lancet 1975;15: 366-68

6.Cooney C., Hamid W. Review: Diogenes syndrome. Age and Ageing 1995; 24 (5): 451-3

7.Feraldi O., Letessier C., Heuteux G . Lutzler P., fremonti P. Le syndrome de Diogène …à deux. La revue de Gériatrie 2000 ; 25 : 517-22

8. Haddad V., Lefebvre Des Noette V.Le syndrome de Diogène, du mythe à la réalité. A propos de 3 cas. La revue de gériatrie 2002 ;27 : 107-14

9.Halliday G., Banerjee S., Philpot M., MacDonald A. Community study of people who live in squalor. Lancet 2000; 355:882-6

10.Leger J.M, Clement J.P La dépression et la vieillesse. L’encéphale 1992 ; XVIII :511-6

11.Mac Millan D., Shaw P. senile Breakdown in standards of personnal and environnemental cleanliness. Brit Med J 1966; 271: 1032-7

12.Martin C., Hunyadi C., Berthel M. Le syndrome de Diogène. Med et Hyg 1991 ;49 :1389-93

14.Monod S.,Coutaz M., Morisod J. Le syndrome de Diogène…une curiosité gériatrique Med et Hyg 1995 ; 57 : 440-2

15.Ngeh J .K. Diogenes syndrome presenting with a stroke in an elderly bereaved woman. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15 (5): 468-9

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17.Roberge R.F. Diogenes syndrome. A geriatric entity. Can Fam Physician 1998; 44: 812-17

18.Rosenthal M., Stelian J., Wagner J., Berkman P. Diogenes syndrome and hoarding in the elderly: case reports. Isr J Relat Sci. 1999; 36(1): 29-34

19.Roubini, Laovenan, Le Foll. A propos d’un syndrome de Diogène. Nervure 2002 ; XV (1) : 7-10

20.Taurand ph., Taurand S., Compere Ch., Blotin M., Vergnet P., Mazzomla Ch. Le syndrome de Diogène du sujet âgé. La revue de Gèriatrie 1993 ;18 : 139-46

21.Saladini O., Luaute J.P. Le collectionnisme des entasseurs pathologiques. Neuro Psy 2000, 15(5) : 246-52

 

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